Nombre completo *

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Nombre de su médico de cabecera

Fecha de su último examen de la vista

Nombre de su oftalmólogo anterior

¿Tiene diabetes?

Yes

No

Si es diabético, ¿desde hace cuántos años?

¿Cómo supo de nosotros?

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Doctor

Motivo de su visita

Examen anual/chequeo de lentes de contactos

He notado cambios en mi visión

Evaluación de cataratas

Evaluación de cataratas

Segunda opinión

Evaluación de corrección láser

Cualquier síntoma ocular que haya tenido:

Visión borrosa

Sequedad

Cataratas

Manchas / flotantes

Dificultad de lectura

Destellos o Halos

Quemazón

Ardor

Picazón

Lagrimeo

Enrojecimiento

Ojos cansados

Presión

Fatiga ocular

Sensibilidad a la luz

Dolores de cabeza

Migrañas

Diabetes

Mala visión nocturna / dificultad para ver de noche

OTRA

Lista de sus medicamentos y pastillas:

¿Qué gotas para los ojos usa?

¿Es alérgico a algún medicamento? (si es así, enumérelos)

Farmacia donde obtiene sus medicamentos (nombre y ciudad)

Historial Ocular, Médico y Familiar

Antecedentes Médicos y Evaluación General

Hipertensión

Condición del corazón

Diabetes

Cáncer

Artritis

Enfermedad respiratoria

Problemas de oído, nariz y garganta

Problemas de circulación

Problemas neurológicos

Alergias

Otro

Describa su historial médico si es necesario:

Antecedentes Oculares

Cataratas

Yo

Familia

Glaucoma

Yo

Familia

Degeneración macular

Self

Family

Ojos secos

Yo

Familia

Ambliopía / Ojo vago

Self

Family

Enfermedades de la retina

Self

Family

Infecciones

Self

Family

Cirugía Ocular

Self

Family

Tratamiento con láser

Self

None

Describa sus antecedentes oculares si es necesario:

Estilo de Vida y Hábitos

Por favor, indique si realiza o consume lo siguiente:

Alcohol: número de bebidas por semana

Tabaco: Número de cigarrillos al día

Fuma: ¿Por cuántos años?

Conduce?

Sí

No

Intereses, pasatiempos y actividades recreativas

¿Cuál tipo de anteojos utiliza ahora?

Monofocales

Bifocales

Progresivos

¿Está satisfecho con sus anteojos actuales?

Sí

No

Si selecciono "No", explique:

¿Qué tipo de lentes de contacto usa?

Suave

Desechable

Permanente a gas

¿Cuántas horas al día usa la computadora?

1-3 horas

3-6 horas

6+ horas

Preguntas:

Firma del paciente

Clear

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